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        入选新华社“民族品牌工程”
        
    
                

                

                
    
                
    
    
                
        
                
            
            
        
                
        
    
                
    
    
                
    

    

                

                



    
                
        
            
                
                
                
                - 药品不良反应报告 -
                
                
                患者信息
                
                
                
                    *姓名
                    
                
                
                
                
                    *年龄
                    
                
                
                
                
                    *性别
                    
                
                        
                        
                    
                
                
                
                
                
                    有无过敏史
                    
                
                        
                        
                    
                
                
                
                
                
                    体重（kg）
                    
                
                
                
                药品信息2.1怀疑用药信息
                
                
                
                    *药品名称
                    
                
                
                
                
                    *生产厂家
                    
                
                
                
                
                    批号
                    
                
                
                
                
                    治疗疾病
                    
                
                
                
                
                
                
                    2.2合并用药信息
                    
                是否合并用药
                
                    
                
                        
                        
                    
                
                
                
                
                
                
                    
                
                        *药品名称
                        
                    
                
                    
                
                        *生产厂家
                        
                    
                
                    
                
                        批号
                        
                    
                
                    
                
                        治疗疾病
                        
                    
                
                
                
                
                
                
                不良反应信息
                
                
                
                    *不良反应表现
                    
                
                
                
                
                    *过程描述
                    
                
                
                
                
                    不良反应发生时间
                    
                
                
                
                
                    不良反应结束时间
                    
                
                
                
                
                    不良反应结果
                    
                
                
                
                
                    
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                    *姓名
                    
                
                
                
                
                    *联系电话/邮箱
                    
                
                
                
                
                
                关联性评价
                
                
                
                    *内容
                    
                    
                
                    
                
                

            
                
    
                
    
    
                

    
    

一分彩
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