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                入选新华社“民族品牌工程”

                - 药品不良反应报告 -

                患者信息

                *姓名
                *年龄
                *性别

                有无过敏史

                体重(kg)

                药品信息2.1怀疑用药信息

                *药品名称
                *生产厂家
                批号
                治疗疾病
                2.2合并用药信息

                是否合并用药

                *药品名称
                *生产厂家
                批号
                治疗疾病

                不良反应信息

                *不良反应表现
                *过程描述
                不良反应发生时间
                不良反应结束时间
                不良反应结果

                附件上传(药品照片、诊断书或其它相关材料)

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